বাংলা ফরম এভারগ্রীন হোমিও হোম সার্ভিসেসরোগীর নাম *পিতা/স্বামীর নাম জন্ম তারিখ *ঠিকানা বয়স রোগের নাম রোগের বয়স? ফোন/মোবাইল নাম্বার লিখুন বর্তমান কি অসুবিধা? *আগে কি অসুবিধা ছিল? *অতীতে কি কি অসুখ হয়েছিল?কি ধরণের সমস্যা হত? পূর্বে কি চিকিৎসা হয়েছে? হোমিও/এ্যালোপ্যাথিক/আয়ুর্বেদিক?উপসর্গ: রোগের বিশেষ বিশেষ লক্ষণ কি কি? : কষ্ট আছেঃ হ্যানাপূর্বের জটিল রোগঃ মানসিক অবস্থাঃ চর্মরোগঃ পায়খানার সময়? পায়খানার সময় সকাল ৬টার পূর্বে/বেলা ৬-১২টা/সন্ধ্যারাতে/নরম-কষা/স্বাভাবিক/পাতলা/আমাশা রক্ত/সাদা মরত্যাহের পর কোন কষ্টঃ আছে/নাইদুর্গন্ধযুক্ত কিনা? মলের পরিমাণ ঃ কম-বেশি, নিয়মিত/অনিয়মিত/কয়েকদিন পর পর এগুলো উল্লেখ করুনবিষাক্ত জন্তূর কামড়ঃ প্রতিষেধকঃএ.টি.এস/টিকা নিয়েছেন,হ্যাঁ/নাঃ সরল/ চালাকঃহ্যাঁ/নাঃ হিংসা প্রবণঃহ্যাঁ/নাঃ বংশের ইতিহাসঃ রুচিঃ খাদ্য পছন্দঃ চোখের রংঃ জিহ্বাঃ প্রেসারঃ ওজনঃ পালস প্রতি মিনিটঃ ঘুমঃ শ্বাস প্রশ্বাস প্রতি মিনিট(বার): শরীরের অবস্থাঃ দাঁতে পোকা আছে কিনা? কষ্ট আছেঃহ্যাঁ/নাঃ প্রস্রাব ত্যাগের পর বীর্য আছেঃহ্যাঁ/নাঃ প্রস্রাব: সাদা/লাল/হলুদ/দূর্গন্ধযুক্ত/শর্করাযুক্ত/মুক্ত তলা পড়েঃ হ্যা/না, জ্বাল পোড়াঃ আছে/নাই, পরিমানে (দিনে-রাতে), কম-বেশি, প্রতিবার কি পরিমাণ?........... (শুধুমাত্র মহিলাদের জন্য)মাসিক: নিয়মিত/অনিয়মিত/বন্ধ/কতদিন থেকে /গন্ধ/দূর্গন্ধ/মাছের আইসের মত/মাসিকের স্বাভাবিক সময় কত দিন:মাসিকের সময় কি কি উপসর্গ দেখা দেয়ঃ : অন্যান্য তথ্যসমূহঃ Email VerificationPlease enter any two digits *Example: 12This box is for spam protection - please leave it blank: Share this:FacebookTwitterRedditLinkedInPinterestPocket